長期嘔吐無解？亞東醫院採「經口內視鏡括約肌切開術」，改善胃食道蠕動異常

（關鍵字：嘔吐 , 胃 , 胸痛 , 食道 , 腹脹 , 胃食道蠕動異常）

胃及食道蠕動異常是慢性又難纏的疾病，例如：食道弛緩不能(achalasia)及胃輕癱(gastroparesis)等等，常常造成患者長期的吞嚥困難、胸痛、上腹脹痛、反覆噁心嘔吐、反芻乾嘔，甚至嚴重營養不良及體重下降的情形，由於臨床表現與其他常見疾病類似，常常會被誤以為是一般的功能性腸胃道疾病，因此除了內視鏡檢查以外，醫師需要安排蠕動壓力測試或核醫排空檢測才能做正確的診斷。

傳統治療包括生活飲食的調整(少量多餐、低脂肪含量、避免飯後平躺、多運動)或促進蠕動及抗焦慮的藥物來治療，但是其效果大多不彰，除了可能造成因長期藥物使用產生藥物耐受性失效以外，也常發生藥物相關的副作用，例如：似帕金森氏症神經症狀、心律不整、腹瀉等等，藥物無效且反覆症狀嚴重發作者其生活品質都很差，甚至可能需要外科手術來治療。

消化道內視鏡在胃食道蠕動異常疾病的臨床應用

傳統上主要目的是排除腫瘤、發炎潰瘍、幽門螺旋桿菌感染等疾病造成的症狀，因此在過去只有在疾病診斷上有其角色。

過去10年來，隨著黏膜下隧道式內視鏡技術的進步，發展出稱之為「第三空間內視鏡third space endoscopy」的治療方式，顧名思義，利用黏膜下剝離術(submucosal dissection)方式，在介於一般「管腔內(luminal)」及外科「體腔內(縱膈腔mediastinum、胸腔thoracic cavity或腹腔peritoneal cavity)」之間的黏膜下層(submucosa)製造一個隧道空間來做內視鏡治療。

「經口內視鏡肌肉切開術(peroral endoscopic myotomy簡稱POEM)」是一種第三空間內視鏡技術，首先將距離括約肌一段長度的黏膜表層切開，讓內視鏡進行剝離以進入黏膜下層製造隧道直至括約肌處，接著將括約肌切開鬆開後，再將黏膜層入口利用內視鏡夾關合。

其整體併發症發生率大約10-20%，包括術後疼痛、縱膈腔或腹腔氣腫(pneumomediastinum / pneumoperitoneum)及出血，絕大多數為輕微表現且可自行緩解或利用內視鏡治療，術後通常1-2天即可經口進食，與外科相比可以較快速恢復出院，且術後疼痛感較低可獲得較佳的生活品質。以下將簡述利用POEM技術在胃食道蠕動異常疾病的應用。

POEM治療「食道弛緩不能」

一位36歲女性患者，長年受吞嚥困難、飯後嘔吐出上一餐沒有消化的食物、胸痛及口臭的症狀，甚至在外與朋友聚餐都會因為進食太慢而感到焦慮，患者在外院做過數次的胃鏡檢查都說正常，但是因為吞嚥困難體重逐漸下降且營養不良，後來至亞東醫院肝膽胃腸科門診求診，經過胃鏡、食道鋇劑攝影以及高解析食道壓力阻抗檢測後，確診為食道弛緩不能症，並且利用POEM將攣縮高壓的下食道括約肌切開，術後患者症狀明顯改善，從此以後可以正常享用美食，體重及營養狀況迅速恢復正常。

過去10年的臨床研究數據顯示，POEM治療食道弛緩不能其長期治療有效性(臨床改善率80-90%以上)及安全性(整體併發症約10%)與傳統外科手術(Heller myotomy)相當，但其優點為術後疼痛比率較低且住院天數短，大大改善病人生活品質；另外，針對不管傳統內視鏡或外科治療方式無效或復發者，POEM仍可提供80%以上的臨床治療成功率。

(文獻參考：Inoue H. Showa University Northern Yokohama, 2010)

圖A：術前食道-胃交接處攣縮；圖B：於距離食道-胃交接處，近端(口側)約10公分處黏膜下注射溶液；圖C：黏膜層切開(mucosal incision)；圖D：黏膜下層剝離術，製造隧道(submucosal tunneling)直到食道-胃交接處(肛側)1-2公分處；圖E-G：內視鏡直視下切開食道內環肌層(myotomy of inner circular muscle)；圖H：利用內視鏡夾將黏膜層入口關合；圖I：術後食道-胃交接處鬆弛變大。

POEM治療「胃輕癱」

一位26歲女性為第一型糖尿病患者，從高中開始就長年的飯後上腹脹，肚子還會外凸難受，需要嘔吐清空胃才能緩解症狀，因此會畏懼由口進食，也導致血糖控制不穩定，到處就醫做胃鏡檢查也沒有確定的診斷，患者至亞東醫院肝膽胃腸科就醫，經過核醫胃排空檢測後發現患者罹患胃輕癱，經過飲食生活習慣調整以及促進蠕動藥物治療一段時間，其症狀仍無法改善，因此利用POEM技術將胃的出口幽門括約肌切開，讓胃出口變大食物排入小腸更順暢，術後患者的進食量可以增加，且腹脹嘔吐情形及血糖控制獲得改善，統合性研究分析顯示，POEM在胃輕癱治療的臨床成功率70-80%以上，整體併發症機率小於10%，中長期的追蹤數據也證明POEM在胃輕癱治療是有效且持續的。

POEM技術與外科幽門成型術(surgical pyloroplasty)相比，其臨床症狀改及胃排空核醫攝影改善率與手術相關併發症發生率，兩者無統計學上差異。甚至曾接受過胃電擊刺激手術(electrical simulator)失敗者，利用POEM治療也仍有不錯的療效。

(文獻參考：Yan J et al. Rev EspEnferm Dig 2020 Mar;112(3):219-28.)

圖A：術前胃幽門攣縮；圖B：於距離幽門括約肌近端(口側)約5公分處黏膜下注射溶液；圖C：黏膜層切開(mucosal incision)；圖D：黏膜下層剝離術製造隧道(submucosal tunneling)；圖E：黏膜下隧道至幽門括約肌(肛側)0.5-1公分處；圖F-H：內視鏡直視下切開幽門括約肌層(myotomy)；圖I：利用內視鏡夾將黏膜層入口關合；圖J：術後胃出口變大及幽門攣縮改善。

消化道內視鏡在胃食道蠕動疾病的應用已不再侷限於疾病的診斷而已，內視鏡醫師更可以利用POEM微創內視鏡技術提供長期有效且安全的治療選擇。

與傳統藥物及外科手術相比，能提供較低的術後併發症與更好的生活品質，相信未來會有更多內視鏡技術，利用微創的方式廣泛應用於更多消化道疾病的治療。