中央疫情指揮中心今20日公布中研院P3實驗室內部調查報告,發現三項感染暴露風險因子,包括脫除防護裝備過程有誤,進行動物實驗操作未於生物安全櫃中進行等。以及中研院研判有三種可能感染途徑。
三項感染暴露風險因子:
一、實驗操作區與非操作區均存在環境污染。實驗動物操作未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子,也未放置加蓋的容器中。
二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護設備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。
三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。
中研院研判有三種可能感染途徑:
一、呼吸道直接暴露受污染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被污染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面污染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,使口鼻暴露於脫卸過程而感染。
中研院是於昨19日晚間將P3實驗室內部調整報告送交指揮中心,指揮中心已於今日上午提交訪炎結果及中研院內部調查報告予外部專家小組,並安排本週四開會進行審視及討論。指揮中心預計兩週內提出外部專家小組調查結論與建議,並依傳染病防治法第34條等法規,對中研院進行裁處。